好孕知識

口服與陰道黃體素，缺一不可！

黃體素是懷孕早期最重要的荷爾蒙，扮演了許多角色，會幫助子宮內膜接受胚胎著床，調節免疫環境以免排斥胚胎，並放鬆子宮並增加血液循環。 在試管嬰兒治療時，足夠的黃體素補充是成功懷孕的基礎。黃體素的補充有肌肉注射、口服及陰道三種路徑，肌肉注射的效果最為穩定， 但對病患的傷害也最大，不但注射部位會疼痛，長期注射還會造成嚴重發炎及腫塊，因此逐漸被另外兩種路徑所取代。儘管目前的臨床指引認為單獨使 用陰道或口服黃體素就能有效補充，但過去幾年來，我都會建議病患同時使用口服與陰道的黃體素，而最新的文獻更支持了併用的優點。

去年發表的一篇臨床研究，分析了1,364次解凍胚胎植入週期，比較使用陰道黃體素和併用陰道黃體素及口服得胎隆的效果。結果發現併用陰道及口服黃 體素能明顯減少流產率（3.4% vs 6.6%）且提升活產率（46.3% vs 41.3%）。而今年三月發表的另外一篇研究，分析了217次解凍胚胎植入週期，患者 只使用口服得胎隆並分析血中得胎隆濃度，再依照得胎隆濃度將患者分成四組。結果發現濃度最低的那組，活產率會明顯低於得胎隆濃度最高的那組 （6% vs 28%）。這個研究證實了口服黃體素在不同患者身上，吸收率會有明顯的差距，進而影響懷孕及活產率。

肌肉注射的黃體素可以百分之百的進入血液循環，但是口服及陰道黃體素的吸收，就會受到腸胃道及陰道的狀況所影響，存在著不少變數。 因此合併使用口服及陰道黃體素，就可以避免其中一項吸收不佳的狀況，進而提高懷孕率。那麼會不會有腸胃道及陰道吸收都不理想的情況出現呢？ 當然還是有的，只是發生的機會很低。因此在胚胎植入前檢測血中黃體素濃度是必要的，如果合併使用口服及陰道黃體素，還無法達到理想的血中 黃體素濃度，就只能加上肌肉注射黃體素了。

參考資料：
1.Ovarian Stimulation T, Bosch E, Broer S, et al. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI. Hum Reprod Open 2020, pp. 1-13.
2.Vuong LN, Pham TD, Le KTQ, et al. Micronized progesterone plus dydrogesterone versus micronized progesterone alone for luteal phase support in frozen-thawed cycles (MIDRONE): a prospective cohort study. Hum Reprod. 2021;36(7):1821-1831.
3.Neumann K, Masuch A, Vonthein R, et al. Dydrogesterone and 20α-dihydrodydrogesterone plasma levels on day of embryo transfer and clinical outcome in an anovulatory programmed frozen-thawed embryo transfer cycle: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2022

攝取葉酸好處多，保護胎兒還助孕！

葉酸是一種抗氧化的維生素，存在於多種蔬菜、水果、堅果、蛋及肝臟中。早期懷孕時每天補充400~800微克的葉酸，可以預防胎兒的神經管缺損， 產科醫師一定都會推薦孕婦補充。由於葉酸對DNA的合成也很重要，因此在胚胎發育及著床也可能會有幫助，最近發表的一篇大規模臨床觀察證實了， 提高飲食中的葉酸攝取確實可以增加自然懷孕的成功機率！

這篇研究招募了近兩萬名準備懷孕的婦女，紀錄她們生理週期的狀況，還有每天的飲食內容及營養補充品。她們的平均年齡為30歲， 約七成在半年內懷孕，八成五在一年內懷孕。大概有一半的婦女，每日飲食中攝取到的葉酸不到400微克，但是八成的婦女有額外補充葉酸。 與攝取足量（400微克）葉酸的婦女相比，每日飲食中葉酸攝取量低於250微克的婦女，不論有沒有額外補充葉酸，每次月經週期的懷孕率會減少20%。 也就是說，如果飲食內容的品質不佳，僅補充葉酸還是不足以提升懷孕率。

飲食中的葉酸攝取量還與許多其他的因素相關，葉酸攝取量少的婦女，BMI較高、運動量較少、較常喝含糖飲料、家庭收入較低。 不過即使在校正過以上這些因素之後，葉酸攝取量不足的婦女還是有懷孕率較低的現象。準備懷孕的朋友，最好是能保持良好的生活型態， 維持運動習慣與正常體重，拒喝含糖飲料及酒精飲料，並且多吃富含葉酸的原型食物，才能盡快達成目標！

參考資料：
Cueto HT, Jacobsen BH, Laursen ASD, et al. Dietary folate intake and fecundability in two preconception cohorts. Hum Reprod. 2022;37(4):828-837.

能增加自然懷孕率的輸卵管攝影顯影劑？！

輸卵管攝影是評估不孕夫妻的重要檢查，可以檢查子宮腔的輪廓，也能確認輸卵管是否暢通。儘管輸卵管攝影很不舒服，但為了求子， 許多未來媽媽們還是勇敢的躺上了檢查檯，Respect！

不過你知道，用對了顯影劑，輸卵管檢查還能夠提高之後自然懷孕的機會嗎？輸卵管攝影是利用X光檢查來成像，因此使用的顯影劑是含碘的， 大致可分為水性及油性兩大類。油性顯影劑是將碘與罌粟籽油結合，早在1921年就已經應用到放射診斷上，安全數據非常充足，並沒有致癌性， 也不會影響後代的健康。2017年一篇發表在新英格蘭醫學期刊（NEJM）的研究發現，與水性顯影劑相比，接受油性顯影劑輸卵管攝影檢查的婦女， 在之後半年的自然懷孕率明顯較高（39.7 % vs 29.1%）。[1] 雖然結果很令人振奮，但是這篇研究的受試者主要是35歲以下的婦女， 對於較年長的婦女效果如何，還需要進一步研究。

就在今年四月，另外一個發表於刺胳針期刊（The Lancet）的臨床研究同樣發現，油性顯影劑可以提升檢查後的半年內的自然懷孕率（29.1% vs 20.1%）。 [2]此外，油性顯影劑的影像品質更好，檢查後的腹痛及陰道出血也比較輕微。這篇研究的受試者年齡為21到39歲之間，可以說40歲以下的婦女都能獲 得油性顯影劑的幫助。

為什麼油性顯影劑能夠提高懷孕率呢？有幾個可能的原因。首先是油性顯影劑不容易與子宮腔和輸卵管中的黏液混合，清除黏液的效果比較好。 其次，罌粟籽油能夠降低巨噬細胞的活性，避免精子被巨噬細胞破壞。另外，油性顯影劑或許能夠改善子宮內膜的容受性，幫助胚胎著床。

雖然油性顯影劑有這些好處，但是它的價格也比較高昂，大約是進行一次人工授精的費用。在接受輸卵管攝影前，要注意沒有對含碘顯影劑過敏， 並排除陰道或骨盆腔發炎，同時也要確認先生的精液分析結果不算太差。

至於40歲以上的婦女使用油性顯影劑有沒有幫助呢？荷蘭正計畫進行一項臨床試驗，預計收錄930位39歲以上的不孕婦女，探討油性顯影劑是否有好處。 [3] 期待這項研究結果能夠解答這個疑問。

參考資料：
1. K. Dreyer, J. van Rijswijk, V. Mijatovic, M. Goddijn, H.R. Verhoeve, I.A.J. van Rooij, A. Hoek, P. Bourdrez, A.W. Nap, H.G.M. Rijnsaardt-Lukassen, C.C.M. Timmerman, M. Kaplan, A.B. Hooker, A.P. Gijsen, R. van Golde, C.F. van Heteren, A.V. Sluijmer, J.P. de Bruin, J.M.J. Smeenk, J.A.M. de Boer, E. Scheenjes, A.E.J. Duijn, A. Mozes, M.J. Pelinck, M.A.F. Traas, M.H.A. van Hooff, G.A. van Unnik, C.H. de Koning, N. van Geloven, J.W.R. Twisk, P.G.A. Hompes, B.W.J. Mol, Oil-Based or Water-Based Contrast for Hysterosalpingography in Infertile Women, N. Engl. J. Med. 376(21) (2017) 2043-2052.
2. J. Zhang, W. Lan, Y. Wang, K. Chen, G. Zhang, W. Yang, H. Chen, W. Xu, J. Ma, W. Qin, Y. Zhang, W. Wang, H. Wang, Z. Dong, Y. Wang, Y. Chen, N. Gang, Y. Tang, Ethiodized poppyseed oil-based contrast medium is superior to water-based contrast medium during hysterosalpingography regarding image quality improvement and fertility enhancement: A multicentric, randomized and controlled trial, EClinicalMedicine 46 (2022) 101363.
3. K. Rosielle, D. Kamphuis, N. van Welie, I. Roest, A. Mozes, E.J.P. van Santbrink, T. van de Laar, A.B. Hooker, A.G. Huppelschoten, W. Li, M.Y. Bongers, J. Stoker, M. van Wely, C. Koks, C.B. Lambalk, A. Hemingway, B.W.J. Mol, K. Dreyer, V. Mijatovic, Oil-based versus water-based contrast media for hysterosalpingography in infertile women of advanced age, with ovulation disorders or a high risk for tubal pathology: study protocol of a randomized controlled trial (H2Oil2 study), BMC Womens Health 22(1) (2022) 123.

胚胎縮時攝影培養箱

縮時攝影（timelapse）是以固定間隔，連續拍攝同一個場景，如此可以將一個緩慢變化的過程壓縮在短時間內完成，方便觀察者清楚而完整的紀錄到 各個重大變化的時機。縮時攝影時常用來拍攝植物的生長或是建築物的建造過程。

試管嬰兒療程的胚胎發育，從卵子準備受精開始，同樣是一個持續72到120小時的緩慢變化過程。之前胚胎師每天只能觀察胚胎一到兩次，確認胚胎每天 的狀況，但是過程中的許多重要時間指摽，例如第二極體（second polar body）排出的時間、原核（pronuclei）消失的時間、胚胎發育到兩細胞、 四細胞或八細胞需要的時長等，都無法紀錄下來。

那讓胚胎師每天多觀察幾次胚胎，可以解決這個問題嗎？很可惜並不能。因為每次觀察胚胎，都必須將胚胎從培養箱中取出，放到顯微鏡下觀察。這樣的移動，可能會造成胚胎周遭溫度及酸鹼值的變化，而變化的次數多了，會影響到胚胎的健康。好在胚胎縮時攝影培養箱的發明，完美的解決的這個問題！

胚胎縮時攝影培養箱，是將顯微鏡及攝影機內建於培養箱中，在不改變胚胎培養環境的狀況下，連續拍照紀錄胚胎的發育狀況。這樣可以讓胚胎師紀 錄所有的胚胎發育時間指標，而且透過人工智能來比對數據資料庫，運用電腦軟體演算，可以挑選出最有機會懷孕的胚胎來植入。去年開始的人工生殖補 助，更進一步的限制胚胎植入的數量，因此胚胎挑選的能力是確保懷孕成功的關鍵。文獻顯示，使用胚胎縮時攝影是可以提高懷孕率的，特別是在只能 植入一顆胚胎的狀況下。[1, 2]

本院今年度開始，上線了最新機型的胚胎縮時攝影培養箱（Vitrolife EmbryoScope plus），對於植入胚胎的挑選提供了很大的幫忙。李小姐兩年前 因為輸卵管的問題，在本院接受試管嬰兒治療。當時培養了八顆優質的胚胎，卻直到第三次植入才懷孕。今年在有了縮時攝影培養箱的幫助之下， 第一次植入單顆胚胎就成功懷孕，讓我們非常的振奮！縮時攝影培養箱能提供最優質的培養環境，還能夠提供胚胎發育的完整資訊，縮短成功懷孕的時間， 值得提供給每一顆珍貴的胚胎！

參考資料：
1. P. Kovacs, S. Matyas, V. Forgacs, A. Sajgo, L. Molnar, C. Pribenszky, Non-invasive embryo evaluation and selection using time-lapse monitoring: Results of a randomized controlled study, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 233 (2019) 58-63.
2. C. Pribenszky, A.M. Nilselid, M. Montag, Time-lapse culture with morphokinetic embryo selection improves pregnancy and live birth chances and reduces early pregnancy loss: a meta-analysis, Reprod. Biomed. Online 35(5) (2017) 511-520.

睡眠的重要

在試管嬰兒療程中，健康的胚胎與子宮是胚胎著床的關鍵，但是未來媽媽的睡眠也是關鍵。之前談過的褪黑激素就有提到，充足健康的睡眠可以維持 褪黑激素的正常分泌，改善氧化壓力並提高懷孕率。那到底要睡多少才夠呢？今年（2023）一月的一篇研究提供了具體的建議。

這篇研究以問卷的型態調查睡眠品質，詢問睡眠的效率、主觀的睡眠素質、以及白天的狀態這三個面向，分析了三千多位初次接受試管嬰兒療程的 未來媽媽。結果發現，高品值睡眠的未來媽媽，活產率比睡眠品質不良的要多出約5%。此外，儘管沒有達到統計差異，每天睡眠不足七小時的未來媽媽， 活產率大約比睡眠超過七小時的降低10%。而若睡眠品質不良的話，睡眠時間超過十小時的也會有較差的活產率。

失眠是造成睡眠品質不良及睡眠時間減少的重要原因，而焦慮、憂鬱、及酒精濫用都與失眠有關。如果受到失眠困擾，或者有相關症狀的未來媽媽們， 一定要儘快就醫，尋求專業協助，讓睡眠成為求孕路上的好幫手！

參考資料：
1. Liu Z et al. The impact of sleep on in vitro fertilization embryo transfer outcomes: a prospective study. Fertil Steril 2023; 119(1): 47-55

提升卵巢反應的營養品

在試管嬰兒療程中，能取到的卵子數量與活產率是息息相關的，取到的卵子越多，累積活產率就越高。然而，大約有四分之一的婦女會因為各種因素， 導致卵巢刺激後取得的卵子數量偏低。目前的臨床指引把AMH數值低於1.2 ng/ml的婦女，或是曾經接受卵巢刺激但取卵數不到10顆的婦女，定義為卵巢 反應不良。儘管有許多的治療方式被用來改善卵巢反應，但是效果都不是很理想，卵巢反應不良仍舊是不孕症醫師的一大挑戰。

針對這些卵巢反應不良的婦女，有許多營養品或處方用藥，可以在卵巢刺激開始之前，設法增加卵巢的反應。處方用藥需要由醫師開立，這邊我想介紹可以自行購 買使用的營養補充品。首先是DHEA，這個荷爾蒙是一種雄性素，可以改善卵巢中的環境，增加卵泡的生長。已經有許多的研究文獻證實，DHEA可以提升取得的卵 子數，並且降低流產率、提高胚胎著床率及活產率。DHEA的每日服用劑量為75mg，市售的DHEA通常是一顆25mg，也就是一天要吃三顆。DHEA至少需要在卵巢刺 激前一個半月開始服用，效果才會顯現。

另外一種常用來提升卵巢反應的營養品是Q10輔酶（Coenzyme Q10，CoQ10）。CoQ10是細胞內粒腺體中的重要成分，粒線體是細胞內的發電廠，提供能 量給細胞使用，而補充CoQ10可以改善粒腺體功能，進而改善卵子的品質及提升成熟卵子的數量。在卵巢刺激前兩個月開始，每天補充600mg的CoQ10， 可以稍微提高試管嬰兒治療的胚胎正常率及懷孕率。不過台灣的法規規定，CoQ10的每日劑量最高只能到30mg，想購買高劑量的CoQ10只能向國外訂購。 購買時要留意，最好買還原型的CoQ10（Ubiquinol），效果較佳。

除了花錢買營養品之外，更不要忘了免費的健康生活型態，包括充足的睡眠、良好的運動習慣、以及避免攝取垃圾食物。讓身體健康，卵巢自然也會跟 著健康！

參考資料：
1. Orvieto R. Pretreatment: Does it improve quantity or quality? Fertil Steril. Apr 2022;117(4):657-663.
2. Zhang M, Niu W, Wang Y, et al. Dehydroepiandrosterone treatment in women with poor ovarian response undergoing IVF or ICSI: a systematic review and meta-analysis. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2016/08/01 2016;33(8):981-991.
3. Bentov Y, Hannam T, Jurisicova A, Esfandiari N, Casper RF. Coenzyme Q10 Supplementation and Oocyte Aneuploidy in Women Undergoing IVF-ICSI Treatment. Clin Med Insights Reprod Health. 2014;8:31-6.

抗氧化神器：褪黑激素

褪黑激素（Melatonin）是從大腦松果體分泌的一個神經內分泌激素，對神經系統、免疫系統、消化系統、心血管系統以及生殖系統都有作用。 褪黑激素主要是在夜間分泌，而光照，特別是藍光，會抑制退黑激素的分泌。如果不能維持足夠的睡眠，或過度使用3C產品，很容易干擾退黑激素的分泌， 導致生理時鐘的混亂，傷害身體的機能。

褪黑激素有很強的抗氧化效果，還有抑制細胞凋亡的作用。卵巢中過多的自由基會對卵子造成氧化壓力，傷害卵子品質、干擾卵子成熟、加速黃體崩解， 進而影響生育能力。而動物研究證實，補充褪黑激素可以有效清除自由基，緩解氧化壓力，改善卵子品質及胚胎發育狀況。臨床研究也發現，在試管嬰兒 療程中補充褪黑激素可以提高取得卵子的數量，優質胚胎數量，以及臨床懷孕率。可惜的是，現有的臨床研究受試者數目都不多，需要更大規模的研究來 確認褪黑激素是否真的能提升活產率。

其實改善卵巢的氧化壓力不一定要仰賴褪黑激素，最有效的方式還是在於維持健康的生活品質，也就是健康的吃、健康的動、及健康的睡。特別是睡眠， 因為人體內褪黑激素的分泌是與睡眠週期息息相關的。在台灣，褪黑激素被視為藥品，因此如果想要補充褪黑激素來改善睡眠或卵巢功能，務必要先諮詢 專業醫師的意見。

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以上診皆可看助孕

參考資料：
1. Hu KL, Ye X, Wang S, Zhang D. Melatonin Application in Assisted Reproductive Technology: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:160
2. Tamura H, Jozaki M, Tanabe M, et al. Importance of Melatonin in Assisted Reproductive Technology and Ovarian Aging. Int J Mol Sci. 2020;21(3):1135

雄性素

試管嬰兒的成功率，很大部份取決於卵子的數量及質量，取得越多的卵子，累積活產率就會越高。卵巢反應不良則是指卵巢在接受藥物刺激後， 只能取到三顆或更少卵子的情況，這樣當然不利於成功懷孕。為了能讓提升卵巢反應，我在之前的文章有討論過養卵的營養補充品，今天則想談談 能改善卵巢反應的藥物---雄性素凝膠。

大家應該都知道，卵巢會分泌雌激素，但是這些雌激素其實都是來自於卵巢所分泌的雄性素。雄性素在卵巢的作用很多，可以幫助啟發原始卵泡的生長、 刺激卵巢顆粒細胞的增生、提高濾泡刺激素受體的表現、抑制細胞凋亡，進而讓排卵藥物的作用更好，培養出更多的卵泡。許多的臨床研究發現， 在開始卵巢刺激療程前，使用經皮吸收的雄性素，可以提高取得卵子的數量、提高懷孕率以及活產率。

那雄性素要使用多長時間呢？目前還沒有定論。從原始卵泡發育到成熟的卵子，需要三個月的時間，而臨床研究使用雄性素的時間從一星期到兩個月都有。 我通常會建議使用一個月雄性素之後，再開始進行卵巢刺激療程。因為有研究發現，使用雄性素時間若不足三星期，是沒辦法提高卵泡數量的。

使用雄性素當然也是會有副作用的，可能會出現青春痘、長鬍子、聲音低沈、或是塗藥處皮膚搔癢等等。不過一個月的短期使用，通常不會有太嚴重的 副作用，使用者的接受程度都很高。而在進入卵巢刺激療程之後，就會停止雄性素的使用，不用擔心會影響將來胎兒的發育。但是雄性素畢竟屬於藥物， 請務必要遵循醫囑來使用。

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參考資料：
1.Neves AR et al. Androgens and diminished ovarian reserve: the long road from basic science to clinical implementation. A comprehensive and systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2022; 227(3): 401-13.e18.
2.Kim CH, Howles CM, Lee HA. The effect of transdermal testosterone gel pretreatment on controlled ovarian stimulation and IVF outcome in low responders. Fertil Steril 2011; 95(2): 679-83.

中醫衛教指引

中醫源遠流長，是古人智慧與經驗的結晶。特別是關於飲食方面，正所謂藥補不如食補，吃得健康有智慧，更能保持身體的健康。 那針對準備懷孕的婦女來說，飲食有什麼需要注意的地方呢？感謝本院傳統醫學部楊仁鄰主任提供專業的建議，以及耕莘醫院賴廷榮醫師的整理， 依據婦女在生理週期的不同階段，對飲食內容要注意的地方。

月經期間：

不適合冰飲、生冷食物（生魚片等海鮮，瓜類水果蔬菜如西瓜、哈密瓜、木瓜、苦瓜、黃瓜等）。
中藥材屬寒性亦不宜，如清熱退火（消炎、降溫療效）、菊花茶、青草茶。

濾泡生成期（排卵前）：

經期剛結束時，若無婦科問題，可喝幾帖四物湯或何首烏雞湯藥膳調養，但已有不適症狀仍應先尋求醫師診療。

黃體期（排卵後）：

基礎體溫普遍偏高，應避免食用導致體溫明顯下降的食物或中藥材，尤其經期前不適合冰飲、生冷食物，中藥材屬寒性亦不宜。

懷孕期間：

因新陳代謝速率快，體溫多偏高，不適宜食用太過溫補的中藥材，如十全大補湯、薑母鴨、羊肉爐等藥膳。
太過寒涼的食物或中藥也應少吃，怕引起子宮收縮頻率增加。

因為每位婦女身體狀況各異，中醫講究依個人體質或身體狀況加以調理治療，並不能一概而論。上述這些建議與禁忌僅提供參考，若有特別的不適症狀， 最好還是諮詢中醫師以尋求專業建議。

胚胎自我修復

胚胎在進行細胞分裂時，可能會產生一些「碎片」，干擾細胞之間的聯繫，嚴重時甚至會有一整顆細胞會因為與其他細胞失去聯繫，而被趕出胚胎。被趕出去的細胞有較高機率出現「染色體異常」的狀況。那我們可以把這個趕出異常細胞的舉動視為「胚胎的自我修復」這樣的胚胎可以順利懷孕嗎？答案是肯定的。儘管流產的風險會略高，但是還是有接近五成的活產率。

透明帶（zona pellucida）：

那如果發現胚胎有比較多的碎片，胚胎師主動將包覆胚胎的透明帶（zona pellucida）移除，讓胚胎能輕鬆排出碎片，能不能幫助胚胎修復呢? 日本大阪的一個團隊利用這種方式培養胚胎，發現比起傳統的培養方式，將透明帶移除可以得到更多的優質囊胚。以及更高的活產率，而且已經誕生十四個寶寶了。過去一直認為「透明帶」是保護胚胎的構造，不過換個角度看，透明帶也「可能」是妨礙胚胎趕出異常細胞的障礙。當然這個技術還需要更多的研究來佐證其療效。

無精症和圓精細胞」注射療程：

正常的受精卵會有兩顆原核（pronuclei），一顆來自精子，一顆來自卵子。但是在嚴重的「無精症和圓精細胞」注射的療程中，時常會發現只有一顆原核的受精卵。這些受精卵植入子宮後的懷孕率極差，臨床指引建議不要植入這些受精卵，臺北榮總生殖中心的經驗也是如此。來自上海的一個團隊報告了151顆單原核囊胚的胚胎切片結果，發現只有35%是染色體正常的胚胎。這些染色體正常的胚胎，植入後的活產率也僅有37.5%，遠低於雙原核且切片結果正常的胚胎。這個報告並沒有說明單原核受精卵發育成囊胚的比率，文獻報導是大約18%。換算起來，要有16顆單原核受精卵，才能有一顆染色體正常的囊胚。機率雖然不高，但是這個報導也讓我們知道，單原核受精卵也是有機會誕生健康寶寶的。

參考資料：
1.H.K. Yelke et al., How does the exclusion of blastomeres affect the outcome of euploid blastocysts? ESHRE 2024
2.S. Mizuta et al., Can artificial removal of the zona pellucida with severe fragmentation improve culture and pregnancy outcomes? ESHRE 2024
3.T. Wen et al., Parental inheritance of monopronuclear blastocysts from icsi cycles and its association with specific morphokinetic traits: a retrospective observational study. ESHRE 2024

口服與陰道黃體素，缺一不可！

隨著COVID疫情的解封，台灣目前大多數地方已經不用強制戴口罩了，出門輕鬆了許多。不過對於未來媽媽而言，還是要小心不能讓寶寶出現先天性感染。有一些傳染病，如果孕婦在懷孕期間不小心感染到了，有可能會影響到胎兒的發育與健康，造成胎兒的先天性感染。那未來媽媽們要怎麼樣來保護肚子裡的寶貝呢？

1. 接種疫苗

會造成先天性感染的傳染病不少，包括弓漿蟲、巨細胞病毒、德國麻疹、單純皰疹病毒、微小病毒B19型、梅毒、水痘、以及茲卡病毒等等。這當中只有德國麻疹和水痘有疫苗可以預防，不過因為兩者皆是活性減毒疫苗，只能在懷孕之前施打。目前台灣各地方政府都有提供婚後孕前健康檢查，可以評估是否需要接種疫苗。另外在懷孕初期的產檢會進行梅毒檢測，如果懷疑感染梅毒，接受抗生素治療可以有效防治梅毒的先天性感染。

2. 個人防護

弓漿蟲是一種寄生在細胞內的原蟲，可能會因為食入未煮熟的肉類，或是食入被貓糞污染的食物而感染。因此勤洗手，將肉類食品煮熟、蔬菜清洗乾淨後再食用，可以有效預防弓漿蟲感染。而巨細胞病毒、德國麻疹、微小病毒B19型都是經由飛沫傳染，因此孕婦在出入空氣不良之密閉空間時，最好戴口罩，並且經常保持雙手清潔。相信在經歷了三年COVID的訓練，大家都能做得很好！巨細胞病毒在幼童間的盛行率很高，因此在照顧幼童時要避免共用餐具、吸管，以免接觸到幼童的唾液而被感染。

3. 接觸史與症狀

如果有接觸到巨細胞病毒或是微小病毒B19型的確診者，或者出現了微小病毒B19型的典型手腳丘疹，最好及時接受血清抗體檢測，以判斷是否為初次感染巨細胞病毒或是微小病毒B19型。如果懷疑孕婦是初次感染，可以安排超音波檢查，來評估胎兒是否出現症狀。孕婦被感染不一定會影響胎兒，如果超音波檢查發現有異狀，還要經由羊膜穿刺來檢測羊水中是否出現病毒核酸，才能確認胎兒是否確診。而單純皰疹病毒極少感染子宮內的胎兒，通常是在破水後或者生產時，寶寶接觸到病毒而被感染的。因此孕婦如果在生產前發現外陰部有皰疹，務必要儘速就醫檢查，必要時可接受剖腹生產以預防新生兒被感染。

參考資料：
1.Khalil A, Sotiriadis A, Chaoui R, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56(1):128-151.
2.Fitzpatrick D, Holmes NE, Hui L. A systematic review of maternal TORCH serology as a screen for suspected fetal infection. Prenat Diagn. 2022;42(1):87-96.

孕婦與COVID疫苗

隨著台灣疫情不段升溫，有許多產婦會在產檢時詢問是否應該施打疫苗。其實去年台灣婦產科醫學會就已經公告宣導產婦應該施打COVID疫苗， 但是由於曾有新聞報導一名產婦在注射疫苗後胎死腹中，造成不少準媽媽擔心疫苗會傷害寶寶。不過在疫情流行的當下，不打疫苗真的好嗎？

首先，孕婦感染新冠病毒後，與同年齡未懷孕的婦女相比，確實會有比較高的重症與死亡率。從美國的資料來看，孕婦感染COVID後約有1%會入住加護病房 （風險為未懷孕婦女的3倍），而死亡的風險為未懷孕婦女的1.7倍(1)。之所以會有如此高的重症與死亡風險，可能是因為懷孕導致肺部空間受到子宮壓迫、 免疫功能下降、以及凝血功能提高所導致。特別是年齡超過35歲、體重過重或肥胖、有肺功能異常、高血壓或糖尿病的孕婦，重症及死亡的風險會進一步提高。 此外，COVID還會增加早產、早期破水、以及剖腹生產的風險，更需要特別注意。

既然孕婦屬於高危險群，那麼有沒有什麼辦法有助於降低風險呢？除了戴口罩、勤洗手、抱持社交距離外，疫苗是一個證實有效的方式。美國的研究顯示， 完整接種兩劑疫苗的孕婦，可以降低約九成的COVID重症機率(2)。除了保護孕婦以外，接種疫苗產生的抗體，還可以透過胎盤或經由母乳傳給胎兒， 進而保護新生兒的健康。根據今年二月美國CDC公布的統計資料，孕婦接種疫苗還能夠降低新生兒六個月內住進加護病房的風險， 特別是在懷孕二十週之後才接種第二劑疫苗的孕婦(3)。

不過，COVID疫苗問世不過兩年，到底安不安全呢？其實國外已經有相當多的使用經驗，今年一月美國CDC發表了一份大規模研究，統計了46,079位接種 COVID疫苗的孕婦，發現疫苗並不會增加早產或低體重的風險(4)。大多數的孕婦（98.3%）是在懷孕超過十四週才接種第一劑疫苗， 與台灣目前的孕婦疫苗接種策略相同。除了少數（4.2%）孕婦接種嬌生疫苗以外，接種BNT及Moderna疫苗的孕婦分別佔54.4% 和41.4%。 無論是哪一種疫苗，對胎兒都是安全的。

結論：
1. COVID對孕婦的風險更高，特別是高齡或有併發症的孕婦。
2. 目前的mRNA疫苗對孕婦是安全有效的，還能保護新生兒。
3. 除非有心肌炎病史或對疫苗成份過敏，否則還是盡快接種疫苗吧！

參考資料：
1. Jamieson DJ, Rasmussen SA. An update on COVID-19 and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Feb 2022;226(2):177-186.
2. Morgan JA, Biggio JR, Jr., Martin JK, et al. Maternal Outcomes After Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Vaccinated Compared With Unvaccinated Pregnant Patients. Obstet Gynecol. Jan 1 2022;139(1):107-109.
3. Halasa NB, Olson SM, Staat MA, et al. Effectiveness of Maternal Vaccination with mRNA COVID-19 Vaccine During Pregnancy Against COVID-19-Associated Hospitalization in Infants Aged <6 Months - 17 States, July 2021-January 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Feb 18 2022;71(7):264-270.
4. Lipkind HS, Vazquez-Benitez G, DeSilva M, et al. Receipt of COVID-19 Vaccine During Pregnancy and Preterm or Small-for-Gestational-Age at Birth - Eight Integrated Health Care Organizations, United States, December 15, 2020-July 22, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Jan 7 2022;71(1):26-30.

孕婦及腎結石

腎結石是尿液中的礦物質結晶，沉積在腎臟或輸尿管中。腎結石可能會導致急性後腰痛和下腹痛，是急診常見的問題之一。懷孕會增加腎結石的風險， 孕婦出現腎結石的機率大約是千分之五，是孕婦除了產科原因以外，最常見的下腹痛原因。孕婦出現腎結石的風險因子很多，包括家族史、水分攝取不足、 攝取過多的鈉和動物蛋白、肥胖、甲狀腺亢進、以及腎功能異常。腎結石的主要成分是磷酸鈣、草酸鈣或尿酸結石，而檸檬酸會在尿液中和鈣離子結合， 降低尿液中鈣離子濃度和腎結石的發生，孕婦可以適度攝取檸檬、柑橘等水果。而減少鈣質的攝取並不能降低腎結石發生的風險，孕婦還是應該每天攝取足夠的鈣質，才不會讓骨質流失。

如果懷疑有腎結石，除了詳細的病史詢問、身體檢查和血液尿液檢查外，腎臟超音波是最安全有效的檢查工具。如果超音波無法確診，臨床症狀又強烈懷疑時， 磁振造影也是不錯的診斷工具。而電腦斷層由於擔心放射線對胎兒造成影響，比較不建議給孕婦使用。在治療方面，孕婦還是以保守治療為原則，補充水分、 控制疼痛、並預防泌尿道的感染。體外震波碎石和經皮腎造廔取石術對孕婦的風險較高，最好等產後再考慮實施。大約八成的腎結石孕婦在接受保守治療後症狀可以 緩解，甚至結石會自行排出體外。若是保守治療無效，可以考慮安裝雙J導管，幫助排空尿液及緩解症狀。

近年來的大規模分析發現，孕婦若出現腎結石，會增加之後發生子癲前症、糖尿病、早產以及剖腹生產的風險。因此在產檢時要特別注意，密切追蹤孕婦及胎兒的狀況。

參考資料：
1.Sebastian N, Czuzoj-Shulman N, Spence AR, Abenhaim HA. Maternal and fetal outcomes of urolithiasis: A retrospective cohort study. J Gynecol Obstet Hum Reprod. Nov 2021;50(9):102161.
2.Thongprayoon C, Vaughan LE, Chewcharat A, et al. Risk of Symptomatic Kidney Stones During and After Pregnancy. Am J Kidney Dis. Sep 2021;78(3):409-417.

全身性紅斑性狼瘡與懷孕

全身性紅斑性狼瘡 (systemic lupus erythematosus, SLE) 是一種好發於15到45歲年輕女性的全身性自體免疫疾病，患者身體的許多部位， 包括臉部皮膚、肌肉、關節、血球、神經、心臟、肺臟、腎臟以及眼睛，都可能受到SLE的攻擊而發炎。一旦確定診斷，患者就必須長期使用免疫調節藥物來控制症狀。

SLE的好發年齡與生育年齡重疊，臨床觀察發現，懷孕本身可能會加劇SLE的症狀，另外SLE使用的部分藥物有可能影響胎兒的健康，因此SLE患者如果想要懷孕， 必須要事先進行審慎的準備工作。理想上，SLE患者在懷孕之前，應該要有至少半年時間沒有疾病發作，並且使用的藥物都是不會導致胎兒畸形發育的。 如果不符合以上條件，SLE患者最好能採取有效的避孕方式，例如安裝子宮內避孕器。口服避孕藥的使用可能會增加血栓形成的風險， 如果患者有血栓病史或體內有抗鄰脂質抗體，最好避免使用口服避孕藥。

在準備懷孕前，SLE患者還需要確認一些自體免疫抗體是否存在，像是anti-Ro（anti-SSA）和anti-La（anti-SSB）抗體， 會增加胎兒心臟傳導阻斷疾病的風險，要給予適當的治療，並且在懷孕期間密切追蹤胎兒的心跳狀況。另外就是上一段提到的抗磷脂質抗體， 會增加血栓形成以及流產的風險，要給予預防血栓的藥物。SLE也可能會攻擊甲狀腺，如果有抗甲狀腺抗體存在，就需要密切的追蹤並適時補充甲狀腺素。

儘管SLE的疾病控制方式越來越成熟，一但懷孕後還是會面臨不少的風險，包括腎臟發炎、妊娠糖尿病、子癲前症、流產、早產及生長遲緩。 若是SLE的控制不佳，這些風險還會進一步增加，因此懷孕後絕對要配合服用SLE藥物，不可因為擔心影響胎兒而自行停藥。 要同時接受婦產科醫師及免疫科醫師的照顧，才能得到最好的效果。

參考資料：
Petri M. Pregnancy and Systemic Lupus Erythematosus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2020;64:24-30.

懷孕與胰臟炎

胰臟是腹腔內重要的一個內分泌及外分泌腺體，會分泌胰島素及胰消化液，分別負責血糖的調控以及腸道內食物的消化。若是胰臟組織發炎，會出現腹痛（疼痛可能會延伸到背部）、嘔吐等症狀，嚴重時更可能導致死亡，是一種非常嚴重的疾病。

懷孕時出現胰臟炎的情況並不常見，大約每五千位孕婦會有一位，但是胰臟炎出現時卻有3.3% 的孕婦死亡率以及大約15% 的胎兒死亡率，必須謹慎治療。胰臟炎有一些危險因子，包括膽結石、酗酒、高血脂、肥胖以及高脂肪飲食。特別是膽結石，在懷孕期間引發胰臟炎的機會遠高於未懷孕時，這是因為懷孕時膽囊功能會受到影響，膽汁的成分會出現變化，早期懷孕又時常出現嘔吐的狀況，造成膽汁變得濃稠且富含膽固醇，容易促進膽結石的形成及胰臟炎的發生。

那孕婦要如何預防胰臟炎的發生呢？如果有膽結石及高血脂的病史，在懷孕時要特別限制脂肪的攝取（低於總熱量的20%），補充DHA，並且注意血糖的控制。一旦發生胰臟炎了，必須接受婦產科及腸胃科醫師共同的照顧，給予點滴補充水分、穩定血中的電解質濃度、抑制腸胃道痙攣、控制疼痛，並且儘快讓孕婦能恢復進食。至於手術治療，包括膽囊切除術或經內視鏡逆行性膽胰管攝影術，對孕婦及胎兒都可能造成危險，最好是等孕婦生產之後再施行。

懷孕合併胰臟炎是很嚴重的問題，目前也沒有絕對安全有效的治療方式，因此在懷孕期間最好能維持理想的飲食型態，避免高油脂、高糖份食物及戒酒，若出現上腹疼痛要及時就醫，以免延誤治療時機。

參考資料：
Mądro A. Pancreatitis in Pregnancy-Comprehensive Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(23):16179.

凍卵的醫學倫理爭議

透過玻璃化冷凍方式（vitrification），目前卵子的冷凍保存技術已經成熟，在臨床上使用超過十年了。目前這項技術的應用大致可分為三類，分別是捐贈卵子、累積卵子數量來提高懷孕率、以及保存生育能力。要想冷凍保存卵子，必須透過卵巢刺激以及取卵手術，不過由於人工生殖技術的蓬勃發展，這些療程的危險性已經降得很低了。雖然沒有長期的證據，但是至今為止並沒有發現解凍後的卵子會影響到胎兒的健康，而且還可以將卵子定格在冷凍時的年齡，成為女性延長生育能力的一種方式。

無論國內還是國外，都呈現出女性晚婚晚孕的趨勢，女性生育第一胎的年齡不斷延後。但是卵子的青春不等人，年過35歲之後卵子的品質會逐年衰退，因此若還沒找到理想對象，在35歲之前將健康的卵子冷凍保存起來，已經是許多女性認同的選擇。目前在台灣，已經有桃園市及新竹市政府提出補助卵子冷凍保存的政策，或許之後會有越來越多的補助方案出現。但是卵子冷凍保存真的毫無爭議嗎？上個月美國生育醫學會公佈了和卵子冷凍保存有關的倫理爭議，有意凍卵的女性朋友可以試著瞭解一下，再決定要不要進行凍卵療程。

首先必須強調，現有的證據已經證明，卵子冷凍保存技術已經相當成熟，而且進行療程時的安全性也非常足夠。女性生育的黃金年齡在25到35歲，不過這個年齡段的現代女性，許多都在攻讀高等教育，或在職場上辛勤奔波，無暇談婚論嫁及生兒育女。如果能把年輕的卵子冷凍保存起來，等到生活狀況與經濟能力更穩定了再來懷孕，就能提供更高的懷孕率以及較低的胎兒染色體異常風險，也可以減少對捐贈卵子的需求。卵子冷凍保存可以讓女性擺脫生理限制，延長生育的年限，提供女性更多的選擇，讓女性不用在年輕時為了生小孩而暫停學業或脫離職場。從某個角度來說，卵子冷凍保存可以促進社會公平，讓女性可以和男性一樣，在35歲之後仍然擁有良好的生育能力。

但是卵子冷凍保存也不是全無缺點。進行卵巢刺激及取卵手術時，會有全身麻醉的風險，也有極低的機率出現卵巢過度刺激症候群的風險，有時甚至需要住院治療。另外的缺點在於，冷凍卵子最終的使用機率並不高，以台灣的研究來看，凍卵後的使用機率不到10%。這固然有法規的限制存在（人工生殖法規定女性必須結婚之後才能接受人工生殖療程），也因為凍卵會提供女性一個虛假的安全感（false security）。在冷凍保存卵子之後，女性可能因為不再擔心之後的生育問題，因而不願意花心力去與異性交往。最後的問題是，年輕的卵子雖然能孕育健康的寶寶，年長的孕婦卻會面臨更多的併發症，像是妊娠糖尿病、子癲前症、早產、甚至孕婦的死亡率，風險都是年輕孕婦的好幾倍。

凍卵可以提供女性更多的生育選擇，但是不可避免的也會帶來一些風險。站在婦產科醫師的角度來說，我更希望女性朋友們都能在35歲以前完成生育。但是如果到了35歲還沒有找到Mr. Right，凍卵可以讓未來的生育能力多一分保障！

參考資料：
1.Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address aao. Planned oocyte cryopreservation to preserve future reproductive potential: an Ethics Committee opinion. Fertil Steril. Apr 2024;121(4):604-612.

內膜異位症疼痛治療的口服新藥：Relugolix

大約10%的婦女患有子宮內膜異位症，會有經痛或慢性下腹痛的症狀。許多藥物可以治療內膜異位症的疼痛症狀，最有效的就是停經針和異位寧， 但是前者會造成雌激素過低，後者常出現異常出血。

最新開發的口服拮抗劑 Relugolix 可以抑制卵巢的雌激素分泌，改善疼痛狀況，也被使用來治療內膜異位症及子宮肌瘤。2022年3月發表的日本第三期臨床試驗證實， Relugolix 能有效改善內膜異位症的症狀，效果與停經針相當，但是副作用較低。希望在不久的將來，Relugolix能被引進台灣，讓內膜異位症的患者有更多的選擇！

臺北榮總門診掛號連結：https://reurl.cc/Nj8j86
👉 門診時間：星期一、四下午，單週六上午
👉 特約門診：星期一到五中正八樓生殖中心

（試管嬰兒、凍卵、人工授精、助孕、婦產科）
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我需要治療多囊性卵巢嗎

多囊性卵巢症候群，簡稱PCOS，是一個年輕女性最常見的內分泌疾病，大約影響了5~10%的婦女。PCOS患者會有排卵功能失調、男性荷爾蒙過多、 肥胖等症狀。很多患者聽到這個診斷，常常誤以為是卵巢長了一些不正常的東西，會希望醫師用手術或藥物來『治療』多囊性卵巢，這個觀念是完全錯誤的！

雖然PCOS的致病機轉還沒有完全清楚，但是已經知道與胰島素阻抗有關係。胰島素是身體用來降低血糖的重要激素，胰島素阻抗代表身體對胰島素的反應變差， 迫使胰臟要分泌更多的胰島素，才能維持血糖濃度的正常。但是過多的胰島素會刺激卵巢分泌過多的雄性素，並干擾卵巢的排卵功能， 進而引發PCOS的各種症狀。也就是說，『多囊性卵巢』本身是無辜的，胰島素阻抗才是元兇！而肥胖會進一步讓胰島素阻抗惡化， 胰島素阻抗造成的雄性素過高又會加劇肥胖的問題，形成一個惡性循環。

PCOS是造成無排卵性不孕症的主要原因，然而PCOS患者對於藥物治療的成效頗佳，經過適當治療的PCOS患者，通常能夠順利懷孕。 但是PCOS對婦女身體健康的影響，不單單只有不孕，而是會增加糖尿病以及心血管疾病的風險。理由很簡單，若胰島素阻抗一直沒有得到妥善的控制， 胰臟長期處在需要大量分泌胰島素的狀態，當胰臟不堪重負，無法分泌足夠的胰島素時，就會導致糖尿病的發生。

因此，要想治療PCOS，最理想的辦法就是改善胰島素阻抗，不但可以恢復排卵功能，降低雄性素的分泌，還能預防糖尿病及心血管疾病的發生。 那麼要如何改善胰島素阻抗呢？除了醫師開立的處方藥物外，最健康的方式就是飲食的控制，並且配合重量訓練以及有氧運動，以增加肌肉量， 降低脂肪量。飲食的控制原則除了限制每天攝取的總熱量外，更要注意需有足夠的蛋白質以及健康的碳水化合物（如糙米、地瓜、馬鈴薯）， 且減少糖分的攝取（麵包、披薩、甜點、含糖飲料等），持之以恆，必有成效！

更年期荷爾蒙治療與乳癌

在2019年，著名期刊Lancet發表了一篇關於更年期荷爾蒙治療與乳癌風險的文章，再次指出荷爾蒙治療會增加乳癌的風險。但是這個論點是真的嗎？

關於荷爾蒙治療會增加乳癌的風險，文獻中最有力的證據來自於一篇2002年發表的隨機分配試驗，又稱作WHI研究。 WHI研究發現單純使用雌激素並不會增加乳癌的風險，不過如果加上黃體素MPA，使用五年後會顯著增加乳癌的風險。 經過媒體的渲染，2002年之後所有的婦女在需要使用荷爾蒙補充治療時，都憂心忡忡，深怕得到乳癌，台灣願意接受荷爾蒙補充治療的婦女人數也大幅下降。

然而，十多年過去了，台灣的乳癌患者人數有減少嗎？很遺憾的並沒有。2002年台灣乳癌的發生率是每十萬人有41人， 到2016年卻提高到每十萬人有73人，乳癌發生率不減反增。同時期增加的，還有台灣肥胖婦女的比率。因此對台灣婦女而言， 肥胖或許才是導致乳癌發生的重要因素。在Lancet這篇文章中，也發現了肥胖的婦女，即便沒有補充荷爾蒙，其乳癌發生率也明顯超過體重正常的婦女。 維持正常的體重，更能避免乳癌的發生！

另外一個重點在於，需要使用荷爾蒙補充的婦女主要是因為停經所引發的症狀。而45-55歲的停經婦女，比起同年齡未停經的婦女， 乳癌的發生率會降低43%，不過卻容易合併心血管疾病及骨質疏鬆，導致死亡率反而較高。Lancet這篇文章的確發現，45-55歲的停經婦女， 補充荷爾蒙之後乳癌的風險比未補充的高，然而這個結果也許只是將乳癌的風險提升到與未停經婦女相當的程度。

最後，WHI研究也證實了，荷爾蒙補充治療可以降低大腸癌的風險，而在台灣雖然大腸癌的發生率遠低於乳癌， 不過死亡人數卻超過乳癌（2016年全台灣女性有2,434人死於大腸癌，死於乳癌的則有2,176人）。荷爾蒙補充治療是有可能增加乳癌的風險， 但也能帶來不少的好處，透過改變黃體素的種類及使用方式，配合對乳癌進行定期篩檢及體重控制，實在不必把荷爾蒙補充治療視為禁忌。

參考資料：
1.Chiang, P.-H., Tang, F.-H., Tsai, E.-M., Chang, Y.-C., Yang, C.-Y. 2019. Hormone therapy as risk factor of breast cancer modulated by diagnostic and lifestyle risk factors in Taiwan-A National Cohort study. The Breast Journal. 25, 531-534.
2.Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast, C. 2019. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet.
3.Rossouw, J.E., Anderson, G.L., Prentice, R.L., LaCroix, A.Z., Kooperberg, C., Stefanick, M.L., Jackson, R.D., Beresford, S.A., Howard, B.V., Johnson, K.C., Kotchen, J.M., Ockene, J., Writing Group for the Women's Health Initiative, I. 2002. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 288, 321-333.

子宮內膜異位症的疼痛治療

子宮內膜異位症是一個很常見的良性婦科疾病，其發生率在育齡婦女約為一成，而在不孕症婦女中更是高達三到五成。子宮內膜異位症除了導致不孕以外， 更會引發婦女經痛、性交疼痛、排便疼痛、骨盆腔疼痛等症狀，嚴重影響生活品質。

顧名思義，子宮內膜異位症是指子宮內膜跑到異常的位置，因而造成症狀的疾病。根據位置的不同，子宮內膜異位症又可以區分為腹膜型、 卵巢型（又被稱為巧克力囊腫）、以及深度浸潤型，而不同型態所造成的臨床表現略有不同，特別是深度浸潤型的子宮內膜異位症， 與性交疼痛及排便疼痛有很高的關聯性，而且浸潤越深，疼痛程度越高。

常規的骨盆腔檢查無法確實診斷子宮內膜異位症，除非在子宮直腸凹有深度浸潤型的結節，有時可在內診時發現陰道後穹隆有深藍色的疼痛病灶。 而經陰道超音波則對卵巢的巧克力囊腫有不錯的診斷率。至於腹膜型的子宮內膜異位症，只有靠腹腔鏡手術下進行切片，才能確定診斷。 臨床醫師時常要在未能確定診斷的情況下，治療患者的症狀。

針對子宮內膜異位症的疼痛症狀，非固醇類的消炎藥（Non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs）是最常使用的第一線藥物， 不過相關的臨床試驗證據其實很少。NSAIDs有不錯的止痛效果，不過可能會有胃潰瘍或腎功能下降的副作用。

由於子宮內膜異位症主要是受到雌激素的刺激，因此抑制雌激素的作用也能有效治療子宮內膜異位症的症狀。目前常用的藥物包括口服避孕藥、 停經針、類黃體素等等，種類繁多，不過並沒有證據證明哪一種藥物的效果最好。雌激素對女性的骨質密度很重要， 而且過低的雌激素會引發更年期症狀（熱潮紅、心悸、失眠、陰道乾燥等），因此理想的治療方式應該是維持雌激素在略低但不至於過低的濃度， 能抑制子宮內膜異位症的症狀，又不會出現更年期症狀。

在2017年八月，衛生福利部中央健康保險署公布了給付一種新的口服類黃體素dienogest（商品名為異位寧 Visanne）， 可治療子宮內膜異位症造成的疼痛症狀。與停經針（leuprorelin、triptorelin、goserilin）相比，異位寧有同樣的疼痛緩解效果， 但是不太會出現更年期症狀；而與其他健保給付的口服藥物norethisterone、gestrinone、danazol相比，異位寧較少出現痤瘡、多毛症、 體重增加等副作用，使用者的接受程度較高，可以說異位寧是兼顧療效及安全性的口服藥物。

常見的異位寧藥物副作用有頭痛及不規則陰道出血，但是大多是輕度到中度，因副作用而必須停藥的患者不到一成，長期使用並不會使骨質密度顯著下降。但要注意的是若用於18歲以下的少女超過半年，異位寧會顯著降低骨質密度，使用時要考慮是否值得。

子宮外孕的原理與治療

子宮外孕指的是胚胎著床在子宮以外的地方（大多是在輸卵管中），可能會造成內出血甚至威脅到媽媽的生命。不論是自然懷孕還是經由試管嬰兒治療而懷孕，都可能發生子宮外孕，大約每一百次懷孕就有一次會是子宮外孕。我想要提醒所有發現自己懷孕的未來媽媽，要特別注意胚胎的著床位置！

哪些情況比較容易發生子宮外孕呢？之前曾發生子宮外孕、曾發生骨盆腔炎症、骨盆腔有沾黏、曾經接受過輸卵管手術、或安裝子宮內避孕器卻又懷孕的婦女朋友，發生子宮外孕的風險較高。不過就算沒有任何這些危險因子，也不能保證不出現子宮外孕，因此一但發現自己懷孕了，甚至出現突然的下腹疼痛，務必要到婦產科門診確認胚胎的著床位置是否正常。

確認胚胎著床位置的最佳工具就是經陰道超音波檢查，在正常懷孕五到六週時，超音波就能觀察到子宮內有懷孕囊。如果超音波發現子宮外有明顯的懷孕囊，就應該立刻安排治療。如果超音波不能確定胚胎在子宮內，就需要抽血檢測血中的懷孕指數hCG（人類絨毛膜促性腺激素，human chorionic gonadotropin）。根據hCG數值的變化及超音波檢查的結果，絕大多數的子宮外孕都能夠診斷出來。

子宮外孕的治療主要有藥物治療及腹腔鏡手術治療兩種，需要根據實際的狀況來決定哪一種治療方式比較適合。一般來說，如果子宮外孕並沒有破裂或內出血，且病人狀況穩定，血中hCG指數沒有超過五千單位，可以考慮藥物治療。反之則腹腔鏡手術治療比較合適。經由試管嬰兒治療而懷孕的婦女，我們不孕醫師都會特別注意胚胎著床位置是否正常，反倒是自然懷孕的婦女，千萬要提高警覺，及早就醫，

參考資料：
ACOG Practice Bulletin No. 191: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2018;131(2):e65-e77.